作者：中山大学中山眼科中心 米兰 肖辉 刘杏 郑小萍 黄时洲

　　一、病例

　　患者男，68岁。因左眼视力下降伴视物变形、变小2个月与2009年l2月8 日来我院就诊.无眼外伤史，全身裣检查无异常。眼部检查：最佳矫正视力右眼1.0，左眼0.1。眼压正常。裂隙灯显微镜检查显示，双眼角膜透明，晶状体皮质轻度混浊。直接检眼镜检查右眼眼底未见异常。左眼黄斑区可见一全层裂孔，其余未见异常。频域光相干断层扫描(SD-OCT)检查显示，左眼黄斑区神经上皮组织全层缺失，裂孔底径520μm，孔径(两侧孔缘间最小距离)296μm，伴中心奥玻璃体后脱离(图1)。

　　诊断：左眼特发性黄斑裂孔(IMH)。

　　因患者不愿接受玻璃体切割手术治疗，故嘱门诊定期观察。2010年11月11日复诊。患者自诉近3个多月来左眼视力明显提高，视物变形、变小症状消失。最佳矫正视力为右眼1.0,左眼0.5+2， 直接检眼镜检查左眼黄斑区未见裂孔。SD-OCT检查显示，黄斑裂孔闭合，中心凹曲面光滑，仅见中心小凹处光感受器内外节(IS/OS)光带局部断裂，黄斑区玻璃体完全后脱离(图2)，考虑左眼裂孔已自发闭合，围予特殊处理，嘱患者定期复查。

　　图1 初诊时OCT像，黄斑区神经上皮组织全层缺失;孔缘可见大小不同囊腔形成，黄斑区玻璃体完全后脱离

　　图2 复诊时OCT像，黄斑中心凹曲面光滑，IS/OS光带局部断裂，黄斑区玻璃体完全后脱离

　　二、讨论

　　通常IMH形成后有扩大的趋势，自行闭合的报告不多，文献报道其自行闭合发生率约2 %[1].国内报道了2例自行闭合IMH[2,3]。国外各期裂孔自行闭合均已有报道.但以早期裂孔居多，3、4期裂孔孔径多小于250 μm[1,4-6]，目前已知自行闭合的IMH最大孔径为450 μm[7]。IMH自行闭合机制不明，可能的原因有：(1)黄斑区玻璃体完全脱离后解除了前后方向的牵引[4,5,8] ;(2)裂孔底部神经胶质细胞的增生[7](3)孔缘桥样连接组织的形成[6,7,9,10]。此外.Smiddy[11]:指出裂孔表面形成的黄斑的膜皱缩可促使裂孔闭合.根据Gass分期[12]，本例患者属3期黄斑裂孔。随访1年视网膜恢复了正常的黄斑界面，视力也有所提高，再次说明3期IMH自行闭合是可能的。中心凹玻璃体完全后脱离解除对黄斑的牵引力可能足其自行闭合的重要因素，随着胶质细胞增生及桥接组织的形成，裂孔逐渐愈合。SD-OCT检查显示，裂孔自行闭合后残留的IS/OS光带局部断裂，可能为该患者视力没有完全恢复的原因。本例患者的诊治经验提示我们，对于初诊时不愿接受手术治疗且已发生黄斑区玻璃体完全后脱离的IMH患者，可选择先观察一段时间。

　　参考文献

　　[1] Privat E.Tadayoni R. Residual defect in the foveal photoreceptor layer detected by optical coherence tomography in eyes with spontaneously closed macular holes. Am J Ophthalmol.2007,143:814-819,

　　[2] 罗光伟 ,郑小平.年龄相关性特发性黄斑裂孔自愈一例.眼科研究. 2009.27:498.

　　[3] 李永.戴虹，夏群，等.应用 OCT观察黄斑裂孔的自发闭合中国实用眼科杂志,2003.21:399-400.

　　[4] Milani P.Seidenari P. Spontaneous resoluiion of a full thickness idiopathic macular hole：fundus autofluorescence and OCT imaging. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2007, 245r：1229-1231.

　　[5] Matsumiya W,Honda S,Imai H,et al. A case of bilateral macular holes showing onset and spantaneous closure over very short intervals. Case Rep Opthalmol.2010,1:47-52.

　　[6] Michalewska Z,Cisiecki S. Spontaneous closure of stage Ⅲ and IV idiopathic full-thickness macular holes: a two-case report.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2008.246:99-104.

　　[7] Garcia-Pous M. Udaondo Mirete P. Spontaneous resolution of idiopathic macular hole type Ⅳ optical coherence tomography follow-up. Arch Soc Esp Oftalmol,2006.81 :229 232,

　　[8] Imai M.Ohshiro T. Spontaneous closure of stage 2 macular hole observed with optical coherence tomography. Am J Ophthalmol,2003.136:187-188.

　　[9] Takahashi H,Kishi S. Optical colu rence tomogrHphy imafWs of spontaneous macular hole closure. Am J Ophthalmol,1999,128:519-520.

　　[l0] Takahashi A, Nagaoka T. Spontaneous outer retinal closure of stage lB macular hole without vitreofoveal separation. Int Ophthalmol. 2010,30:731-734.

　　[11] Smiddy WE.Spontaneous macular hole closure with appearance of epiretinal nembrane: implications for therapy.Ophthalmic Surg Lasers Imaging.2008,39:237-238.

　　[12] Gass JD. Idiopathic senile macular hole. Its early stages and pathogenesis. Arch Ophthalmol，1988 ,106 : 629-639.

(信息来源：医脉通)