【摘要】　目的　探讨喉全切除术后建造不狭窄的气管造口同时防止造口处“碗状”塌陷形成的术式。方法　回顾分析1996年以来我科应用Blom-Singer技术行喉全切除后重建气管食管音患者25例，采用五种方法行气管造口术，其中6例在一期手术中采用颈前“U”形切口＋切断双侧胸锁乳突肌胸骨端＋Griffith气管造口扩大术（综合法），并安装常植式发音管和呼吸瓣膜器。结果　25例中23例成功发音，成功率92%，气管造口方法中皮肤与气管环直接缝合者7例，Myers法3例，Griffith法6例，道士名仁法3例，术后均需戴管半年以上并出现不同程度的造口狭窄及 “碗状”塌陷形成。采用综合法行气管造口术6例术后不需戴管，随访半年以上造口基本不狭窄，且无“碗状”塌陷形成。结论　采用综合法行气管造口术方便了发音管及呼吸瓣膜器的安装、护理以及更换；常植式发音管的音质最好；呼吸瓣膜器的应用不需要患者用手指堵住气管造口进行发音。

　　Studies on treacheostomal formation and voice prosthesis after total laryngectomy　WU Hong, YU Youjun, CHEN Weixiong, et al. Department of Otorhinolaryngology, Foshan First People's Hospital, Guangdong 528000

　　【Abstract】　Objective　To establish a tracheostomy model with no stricture and “bowl-shaped” collapse.Methods　Twenty-five cases were reconstructed with blom-Singer technique after total laryngectomy for tracheoesophageal voice in our department since 1996. Tracheostoma was done with 5 kinds of methods. In 6 cases ,anterior cervical U-shaped incision + division of sternal attachments of bilateral sternomastoid muscles + Griffith tracheostoma enlargement (combination method ) were used in the primary operation, and the third generation of indwelling prosthesis and tracheostomal valve were installed.Results　In these 25 cases, 23 could speak freely. The successful rate was 92%. In tracheostoma operation, there were 7 cases with their skin sutured directly to tracheal rings, 3 cases with Myers method, 6 cases with Griffith method, 3 cases with道士名仁 method. All of them needed cannulation for more than 6 months and had stricture of tracheostoma and “ bowl-shaped” collapse of various degrees. But those underwent “combination method” needed no cannulation and no stricture and bowl-shaped collapse was found during 6 mouths’ follow-up.Conclusion　The combination method of tracheostomy makes the installation, postoperative care and replacement of prosthesis and tracheostomal valve easy and the indwelling prosthesis has the best tone quality. The use of tracheostomal valve effectively makes the patient's hand free during speaking.

　　【Key words】　Larynx,artificial 　　 Speech,alaryngeal　　 Laryngectomy 　　Tracheostoma enlargement　　

　　全喉切除术一期Blom-Singer发音重建术中，Blom等［1］强调要建造一个大的气管造口，以方便发音管的安装、护理及更换。传统的造口方法术后需配戴气管套管半年以上，但除管后仍存在造口狭窄和造口周围出现“碗状”塌陷等问题。最近，我们在喉全切除术一期Blom-Singer发音重建术中采用颈部“U”形切口＋切断双侧胸锁乳突肌的胸骨端＋Griffith气管造口扩大术方法（综合法），通过对6例患者近半年的观察，造口不狭窄，周围平坦，术后不用戴气管套管, 方便了发音管及呼吸瓣膜器的安装、护理及更换，减少了护理工作。

资料和方法

　　一、临床资料

　　自1996年6月至1998年3月期间行喉全切除后应用Blom-Singer发音重建技术共25例，其中一期14例，二期11例。经6个月至1年9个月的随访，除1例因肺转移死亡，其余均生存良好。喉全切除后气管造瘘方法共5种（表1）。

　　△因气管造口过小而同时行造口扩大术

　　6例采用综合法气管造口术中，喉癌T3N0M0 2例、T4N0M0 1例、T4N1M01例；下咽癌T4N1M0 1例、T4N2M0 1例。年龄58～73岁，均为男性，病理检查均为鳞状细胞癌。

　　二、手术方法

　　1．综合法气管造瘘术：颈前“U”形切口，将“U”形颈阔肌肌皮瓣向上翻起，如需行颈廓清术者先行一侧或二侧颈廓清术，常规行喉全切除术。其中对1例下咽癌T4N1M0患者用胸大肌岛状皮瓣与残留下咽粘膜缝合修复下咽缺损。平气管造口水平将双侧胸锁乳突肌胸骨端切断，再按照Griffith等介绍气管环双侧减张切口、皮瓣植入缝合的方法行气管造口扩大术。其方法为：在气管环断端3点和9点处垂直切开2个气管环，同时在皮肤上作一“X”形切口，切除其上下两个对顶三角形皮肤，二侧方三角形皮瓣插入气管侧壁剖开处缝合，使气管造口直径大于3 cm。术后不需配戴气管套管（图1～2）。

  

图1　在气管环断端3点和9点处切开2个气管环，同时在皮肤上作一“X”形切口，切除其上下两个三角形皮肤

  

图2　两侧方三角形皮瓣插入气管侧壁剖开处缝合，使气管造口直大于3cm

　　2. 手术要点：①气管食管穿刺术：用血管钳放入食管，在气管断端下缘1 cm处向前顶住气管后壁，在血管钳的顶端作水平切开，然后用血管钳经气管后壁伸入气管腔内挟持14Fr胃管送入咽部切口处，再将其末端插入食管中段，待缝合完毕后将胃管另一端缝于造口处皮肤的上缘，术后行鼻饲管进食。②单侧咽缩肌切断术：食指放进食管内，向一侧翻转暴露咽缩肌，于中线后缘作垂直切开直达粘膜下血管层，从舌根直到气管造口处长约5～6 cm，将一侧咽缩肌切断，注意勿切开粘膜层，以防止咽瘘。③安装发音管：术后12天在无咽瘘的情况下，拔出14Fr胃管后放入16Fr或20Fr扩张器，扩张时间为5～10分钟，然后用测量器测量气管食管壁的厚度。选择长度合适的发音管进行安装，将发音管反复旋转360度，以便确定发音管位置是否正确，同时向管腔内注入生理盐水，当感觉有水流入食管时，说明发音管安装成功，用拇指堵住气管造口，训练患者发声。

结果

　　对25例患者全部进行随访，一期手术14例全部获得满意的发音效果，二期中2例发音失败，经检查证实为咽缩肌痉挛所致。该2例患者均不愿接受咽缩肌切断术而放弃。23例中18例安装发音管后均能马上发音，5例经1～3天训练掌握发音方法后才能发音，开始发单音，然后连句。熟练掌握发音方法后发音质量越练越好，清晰易懂，连贯流利，声时长，最大声时15～30 s，平均声时22 s。术后1～3个月内发音成功，成功率达92%。14例更换常植式发音管后，发音情况明显改善，近似正常人，能朗诵诗句、歌唱、打电话及对面进行交谈，且保留地方口音。10～15 m内可听清说话内容。

　　用KAY-5500型语图仪进行频谱分析: 低频范围F1、F2内有谐波出现,高频范围内F3有噪音成分,共振峰值:F1为415～951 Hz(平均:660 Hz), F2为1 256～2 980 Hz(平均:1 784 Hz), F3为2 758～3 602 Hz(平均:3 081 Hz)。

　　采用综合法气管造口术的患者，术后一直不需配戴气管套管。4例患者装管后开始发音时，由于气管造口大于3 cm，拇指不能完全封住造口而出现漏气现象，需由木塞代替拇指堵住气管造口发音。气管造口缩窄较慢，3个月后其直径仍大于2.5 cm，半年后固定于1.5～2 cm，不再缩窄。造口周围皮肤平坦，方便了呼吸瓣膜器的安装，发音时无漏气现象，保证发音质量，未发现颈部活动受影响的现象。

讨论

　　一、喉全切除术需行气管造口，并需配戴气管套管6个月以上，以防止造口狭窄。但长期戴管造成的并发症有：造口感染、肉芽形成、由于摩擦套管出血，严重者致无名动脉大出血时有报道。有的患者即使戴管半年以上，除管后仍有造口缩窄的问题，严重者致造口变形而影响呼吸。

　　国外学者对扩大气管造口术已进行研究。1982年Myers等报道了气管环后方单一减张切口皮瓣植入缝合的方法，Griffith等报道气管环双侧减张切口皮瓣植入缝合的方法，1984年道士名仁介绍气管造口扩大术的方法，目的在于避免术后造口狭窄。

　　我们应用Myers的方法3例；用Griffith的方法6例，其中3例为二期发音重建术时因造口过窄而同时行气管造口扩大术；道士名仁方法3例；直接将皮肤与气管环缝合的7例。半年拔管后出现不同程度的狭窄，且造口周围形成“碗状”塌陷，影响发音管及呼吸瓣膜器的安装和护理。以至有6例患者安装发音管后仍需配戴气管套管，影响发音质量，也造成发音管容易脱落。

　　Blom-Singer技术要求建造一个大的气管造口，以方便发音管的安装及护理。我们认为引起造口缩窄的因素除了气管环环形收缩之外，胸锁乳突肌的胸骨端是引起造口“碗状”塌陷的主要原因。由于其不断地收缩运动，促进造口缩窄。而胸锁乳突肌的胸骨端在维持颈部运动方面并无重要作用。根据上述观点，我们在喉全切除术一期Blom-Singer发音重建术中采用综合法行气管造口，术后一直不需配戴气管套管，用四环素眼膏涂抹造口周围，以防止血痂和痰痂的积聚。通过6例近半年观察，证明有效地防止气管造口缩窄，方便发音管及呼吸瓣膜器的安装，减少护理工作，避免术后长期戴管的并发症，减轻了患者的痛苦。同时我们体会到采用颈部“U”形切口的优点：术野大、清晰，能暴露胸锁乳突肌，需同时行颈廓清术时方便易行，也不影响外观。

二、手术进行发音重建的方法颇多，1978年Amatsu报告喉全切除时一次完成气管食管间造瘘方法，使无喉者获得讲话的能力，但存在误咽和造瘘重新闭塞的可能，甚至导致吸入性肺炎的严重后果［5］。

　　发音管的作用在于发声时允许气流从气管进入食管，并可阻止食管内容物返流入气管，较好地解决了误咽问题。目前Blom-Singer发音管共有3代产品：第1代鸭嘴式、第2代低压式、第3代常植式。并研制出可调节的气管造口瓣膜器（呼吸瓣膜器）。吸气时瓣膜打开，气流进入气管、肺，讲话时瓣膜关闭，气流通过发音管进入食管而发音不需患者用手堵住气管造口进行发音。目前临床上常用的发音管为第2代产品低压式发音管，要求患者自我安装、更换、护理发音管，因此，其适应证严格定为患者需在体力和脑力方面能自我护理者［1］。有的发音管脱落后几天再来就诊时，气管食管造口已经闭塞而需二期发音重建手术。常植式发音管加宽了固定环以防止脱落，减少自行更换的麻烦。

　　Blom-Singer发音重建技术属于气管-食管分流的发音机制，与正常喉较为接近。它能提供呼出气流，快速恢复发音功能，发音方法易掌握，语言可懂度高，极大地提高了患者的质量［6］。另外，发音管对气流的阻力越小，发音效果越好，第2代低压式发音管对气流的阻力小，其发音质量较好，常植式发音管是在原低压活瓣型发音管的基础上进行了较大的改进，接近正常喉发音的气流阻力［7］，值得推广。
　　

　　《参考文献》

　　[1]　Blom ED, Hamaker RC. Tracheoesophageal voice restoration following total laryngectomy. Cancer Head Neck, 1996, 42:839-852.

　　[2]　Myers EN, Gallia LJ. Tracheostomal stenosis following total laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1982, 91:450-453.

　　[3]　Griffith GR, Luca EA. Tracheal stomal stenosis after laryngectomy. Plast Reconstr Surg, 1982, 70:694-698.

　　[4]　道士名仁. 永久气管孔作制っ新しぃ试み.日气管食管会报，1984,35:427-429.

　　[5]　Singer MI, Tracheoesophageal speech: vocal rehabilitation after total laryngectomy. Laryngoseope，1983, 93:1454-1459.

　　[6]　周永青，尚耀东，白坤歧, 等.一种气管-食管分流音的发音机制及其声学和语音评价. 听力学及语言疾病杂志，1996,4：9-12.

　　[7]　吴先智，曹恒明，许学谷.喉全切除后安装发音管发声重建手术. 听力学及语言疾病杂志，1996,4：159-161.

（收稿:1998-06-09　　修回:1998-11-10）