作者：周世宏 作者单位：湖北省黄梅县眼科医院眼科,435500
【摘要】目的 探讨植物性角膜外伤致真菌性角膜炎的治疗方法和效果。方法 对83例(83只眼)有角膜植物伤史的感染性角膜炎病例,通过直接镜检或根据角膜溃疡的表现或通过实验室真菌培养等方式予以确诊后，选择治疗方案。 83例中行溃疡面清除联合羊膜移植术的22例，行板层角膜移植术的8只眼，所有病人行溃疡面清除加碘酊烧灼，局部和全身常规使用抗真菌药物治疗。结果 83例病例中81例治愈，治愈率97.5%，视力均较前增加。 2例就诊时角膜已大面积毁坏，接近穿孔，前房大量积脓，最终病情恶化而不得不选择眼球内容摘除术。结论 在真菌性角膜炎的治疗中，药物的合理应用，手术技巧的革新和手术方式的正确选择，是有效控制感染并防止感染复发的关键。
【关键词】植物,角膜外伤,真菌性角膜炎
菌性角膜炎是一种由真菌引起的感染性角膜病变，常发生于植物性角膜外伤后，如树枝、农作物擦伤，也可发生于角膜接触镜或角膜手术后等其他情况下，其致盲率级高[1]。我们对有角膜植物伤史的83例疑似真菌性角膜炎的患者，结合角膜病灶特征和直接镜检结果及真菌培养结果，予以确诊后进行系统的救治，取得了较为满意的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料：我院2009年2月至2011年2月共收治植物性角膜外伤后致真菌性角膜炎83例(83眼)，其中男32眼，女51眼。年龄30-65 岁。就诊前均有植物性角膜外伤史，从发病到就诊最短7天，最长3个月。入院检查：视力(矫正)光感至0.15。溃疡面最小的1mm×2mm，最大的累及大部分角膜，仅角膜缘存有部分透明的角膜组织，2眼溃疡接近穿孔。27眼前房积脓，15眼虹膜后粘连。入院时溃疡面直接刮片检查51眼查出真菌丝或孢子(61.4 %)。刮片检查阴性的32例进行真菌培养，26例真菌培养阳性(81.2%)。
1.2诊断标准：
①有明确的植物伤史。
②角膜溃疡的表现：苔状或豆腐渣样浮起的苔被、有伪足或卫星灶、有免疫环或内皮斑。
③角膜刮片直接镜检查到真菌丝或孢子，真菌培养阳性。
④具备上述①、②，且真菌治疗效果明显者。
1.3 治疗方法
1.3.1 药物治疗
①局部用药：0.5%康唑滴眼液频繁点眼，2.5%那他霉素滴眼液每日点眼一次。间日球结膜下注射氟康唑2mg。混合感染病例联合抗菌素滴眼液点眼。有虹膜炎性反应和已经出现虹膜粘连的，适当扩瞳。
②全身用药：口服酮康唑0.2g，2次/日，维持4周。溃疡面在3mm以上的，全身使用氟康唑或大肤康100mg静脉点滴，每日二次，两周左右。所有病人口服维生素C0.2g, 3次/日，维生素B2 20mg，3次/日。注意定期查肝功能，并保肝治疗。
③局部清创加碘酊烧灼 溃疡面3mm以下，病变较表浅，无前房积脓的，每天对溃疡面坏死组织进行清除，并用5%碘酊烧灼一次，烧灼区仅限溃疡面。溃疡面接近愈合则停止烧灼。
1.3.2 手术治疗：
①清创联合羊膜移植术 经以上治疗一周病情未见好转或加重，但尚无穿孔迹象者，清创联合羊膜移植术。手术方法步骤：在手术显微镜下，彻底清除角膜病变坏死组织，2%碘酊烧灼病变区，并用氟康唑稀释液反复冲洗创面，取稍大于创面的羊膜植片覆盖其上，10-0尼龙线将羊膜固定于角膜。
②板层角膜移植术 对病变较深，溃疡面较大的病例，选择板层角膜移植术(lamellar keratopsty,LKP).手术步骤：在手术显微镜下，用直径大于溃疡面0.5mm的环钻，钻取病变角膜组织，剖切不彻底的，从角膜病变周边开始多次行板层角膜切除，直至植床透明。2%碘酊烧灼创面，并用氟康唑稀释液彻底冲洗，吸干创面，取大于植床0.25mm的植片，去除后弹力层，用10-0尼龙线间断缝合于植床，包埋线结。术中有角膜小穿孔的术毕前房注气。角膜移植供体来源于健康人，为甘油保存材料。
1.3.3 术后处理：术毕均结膜下注射氟康唑2mg，术后局部及全身继续使用抗真菌药。角膜板层移植术后夜间加压包扎10天。
2 结果
83眼中，单纯药物联合局部清创加碘酊烧灼病情得以控制的53眼(占63.8%)。30眼未能控制，其中22眼行溃疡面清除联合羊膜移植术，20眼病情控制。8眼行角膜板层移植术病情控制。2例角膜大面积溃疡并前房大量积脓的病例，虽行羊膜移植术仍为能控制病情，终因病情恶化而行眼内容摘除术(占 0.90%)。81例病情有效控制，患眼视力均增加，出院时视力0.1以下的16眼，占总数的19.2%。视力0.1-0.3的28眼，占34.5%。视力0.3以上的39眼，占48.1%。
随访6个月至1年，未见复发，8眼角膜植片均透明。
3 讨论
真菌性角膜炎好发于植物性眼外伤后，在我国居感染性角膜炎的首位，占感染性角膜炎的62%[2]，本病与农业性外伤有关，如树枝、稻草、草杆等擦伤角膜后，常为曲霉菌和镰刀菌感染，二者所引起的真菌性角膜炎占总体的73.3%-85.9%[3]。主要感染青壮年劳动人群，往往造成严重的家庭和社会负担 [4]。真菌性角膜炎一半以上患者角膜刮片直接镜检能发现真菌丝或孢子，本组角膜组织直接镜检，阳性率为61.4%，比张箐、郑曰忠报道的170份病变角膜组织标本直接镜检阳性率为57.6%略高[5]。32例中真菌培养阳性26例，阳性率为81.2%，比王华、林锦镛报道的83.1%略低[6]。在真菌性角膜炎的治疗中，因缺乏高效的商品化抗真菌眼液，一直以来药物治疗效果差，已成为世界范围内严重的致盲性疾病之一[7]。目前，临床上多采取药物、清创、手术联合治疗措施治疗本病，随着新型抗真菌药物的研制开发和各种手术技巧的提高，许多真菌性角膜炎患者能得到有效治疗[8]。
本组病例中，局部清创碘酊烧灼加药物保守治疗对大部分病例有效，有效率达63.8%，和罗知卫，李建南等报道的相符[4]，但仍有一部分病人需要接受手术治疗。自2001年Kim等[9]第一次报道应用羊膜移植治疗感染性角膜炎以来，羊膜移植治疗真菌性角膜炎已成为可选择的手术方式之一。Lin[10]认为，早期适时的手术(羊膜移植)干预，能控制感染，稳定前房，减轻炎症，我们对22例药物疗效不佳的病例行羊膜移植术，20例感染控制。尽管Xie等认为，约25%的真菌性角膜炎需要行穿透性角膜移植术[11]，但随着手术设备或手术器械的革新与改良，手术技巧的日益提高，板层角膜移植已成为治疗角膜病的重要手术方式之一[12]。本组利用板层角膜移植的供体来源广，手术并发症少等优点，对8例病变较深溃疡面较大的病例选择板层角膜移植术进行治疗，病情均得以控制。我们认为，在真菌性角膜炎的治疗中，药物的合理应用，手术技巧的革新和手术方式的正确选择，是有效控制感染并防止感染复发的关键。因本组病例少，羊膜移植和板层角膜移植术在本病的治疗中能否完全替代穿透性角膜移植术，尚有待探讨。
【参考文献】
[1]惠延年.眼科学[M].第6板.北京：人民卫生出版社，2004:83-84 .
[2]Xie L, Zhong W, Shi W, et al. Spectrum of fungal keratitis in north China. Ophthalmology,2006, 113: 1943-1948.
[3]刘昭升，谢素珍，闫蕾. 福建地区真菌性角膜炎的流行病学研究. 国际眼科杂志，2009，9：976-977.
[4]罗知卫，李建南，姜德咏,等. 感染性角膜炎183例回顾分析[J]. 中华眼外伤职业眼部杂志，2011，33：438-441.
[5]张箐，郑曰忠. 角膜丝状真菌感染病原学检查及药物敏感分析[J]. 中国实用眼科杂志，2010，28：658-660.
[6]王华，林锦镛.真菌性角膜炎病源及病理学检查结果分析[J]. 中国实用眼科杂志，2009，27：659-661.
[7]Ou JI, Acharya NR. Epidemiology and treatment of fungal corneal ulcers. Int Ophthalmol Clin,2007,47(3): 7-16.
[8]瞿玲辉，李良毛.真菌性角膜炎的手术治疗及其进展[J]. 中国实用眼科杂志，2009，27：681-683.
[9]Kim JS ,Kim JC, Hahn TW, et al. Amniotic membrane transplantation in infectious corneal ulcer. Cornea, 2001,20(7): 720-726.
[10]Lin HC, Chu Kuo YH, et al. Clinical experience in managing Fusarium solani keratitis. Int J Clin Pract,2005,59(5): 549-554.
[11]Xie L, Dong X, Shi W. Treatment of fungal keratitis by penetrating keratoplasty. Br J Ophthalmol,2001,85: 1070-1074.
[12]陈家祺，袁进. 加强我国板层角膜移植的研究. 中华眼科杂志，2008，44：97-99.
(信息来源：创新医学网)