文章作者：首都医科大学附属北京佑安医院 鲍诗平

 

慢性化脓性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，临床上以耳内长期间歇或持续流脓、鼓膜穿孔或听力下降为特点。病变不仅位于鼓室，还常侵犯鼓窦、乳突和咽鼓管。在一定条件下，该病可引起颅内、外并发症。

 

图 患者就诊时耳内镜下图像

 

病例简介

患者，女，52岁。因“左耳反复流脓伴听力下降10年”入院。现病史及既往史10年前，患者上呼吸道感染后出现左耳流脓，较稀薄，味无臭，伴左耳听力下降；无耳鸣、头晕、呕吐、视物旋转，无耳道流血性或豆腐渣样分泌物，无口角歪斜；症状时轻时重。

10年来，患者曾在当地医院多次就诊。口服抗感染药并使用滴耳药物后，左耳流脓停止，听力稍改善。但每次于上呼吸道感染或耳部进水后，患者就会出现左耳流脓。

1个月前，患者又因上呼吸道感染后出现左耳流脓，且自觉听力较前下降明显。当地医院考虑“左耳慢性化脓性中耳炎”，予以抗感染药及局部滴耳治疗后，耳流脓停止，但听力无明显改善，建议手术治疗。

现患者耳流脓停止，为进一步治疗，来我院门诊就诊。门诊拟以“慢性化脓性中耳炎”收入院。发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大、小便如常，体重无明显减轻。既往无特殊。

查体 

右耳外耳道洁净，未见异常分泌物；左耳鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内可见肉芽，双乳头区无红肿、无压痛；双颜面部对称，触、痛觉正常。

辅助检查 

听力检查示，左耳传导性听力下降，纯音测听（PTA）50 dB，气骨导差（ABG）35 dB；右耳听力正常。颞骨CT示左侧鼓室、鼓窦内可见软组织影，周边骨质局灶破坏，听小骨部分破坏。

诊治经过 

考虑为“慢性化脓性中耳炎，骨疡型”。入院后完善各项检查，未见明显手术禁忌证，于全麻下行左耳完壁式乳突根治术+鼓室成形术+人工听小骨植入术。术后患者恢复可，自觉听力提高明显，左侧PTA 20 dB。随访2年，患者无耳流脓再次发作。

临床表现

 

该病以耳内长期或间歇性流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。对于该病的分类，一直沿用单纯型、骨疡型和胆脂瘤型这种分类方法。

2004年，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组曾将中耳胆脂瘤单独列为一种疾病，但由于胆脂瘤的发病、发展过程中可能合并细菌的感染，具有慢性化脓性中耳炎的重要特征，故又有“伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎”和“不伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎”之分。

病因

急性炎症迁延不愈 急性化脓性中耳炎未予以彻底治疗、病程迁延达8周以上、急性坏死性中耳炎、病变深达骨质者、细菌毒力强、患者抵抗力降低等均为该病的常见病因。

咽鼓管功能异常 咽鼓管功能异常导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。研究显示，在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多，但其确切关系尚不清楚。

邻近器官病变 鼻咽部存在腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎等疾病，易致中耳炎反复发作，且经久不愈。

全身或局部抵抗力下降 例如营养不良、慢性贫血、糖尿病等。婴幼儿的免疫功能较低，患急性中耳炎时较易转变为慢性。

该病常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌及克雷伯杆菌等。病程较长者，常出现两种以上细菌的混合感染，且菌种常有变化。目前，需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染已受到关注，而中耳的真菌感染则较少见。

诊断

医生根据患者的长期耳流脓史、耳部检查示鼓膜穿孔的结果，可确定慢性化脓性中耳炎的诊断。综合患者的临床表现、颞骨影像学检查等辅助检查结果，医生还可对其病变程度进一步评估。

由于各类慢性化脓性中耳炎在预后及处理原则上不同，故医生除须明确诊断病变的类型外，还应与中耳癌、结核性中耳炎等疾病相鉴别。

辅助检查

听力检查 

纯音测听示此类患者为传导性或混合性听力损失，程度轻重不一。少数患者可为重度感音性听力损失。

影像学检查

 颞骨高分辨薄层CT或耳部磁共振检查（MRI）示，轻者中耳结构可正常。而该病炎症主要局限于鼓室黏膜者的影像学检查示其乳突多为气化型，充气良好。此外，当骨疡型慢性化脓性中耳炎患者发生黏膜增厚或肉芽生长等病损时，影像学检查示其乳突气房模糊，内有软组织影，其乳突多为板障型或硬化型。 

其他检查 耳内镜检查、分泌物培养、药敏试验、前庭功能和面神经功能检查等均有助于该病的诊断。

治疗

病因治疗

医生应针对患者根本病因，积极治疗引起中耳炎的鼻咽部疾病（如腺样体肥大、慢性鼻炎、鼻窦炎及慢性扁桃体炎等）。

药物治疗

药物治疗可起到控制感染、达到干耳等目的，为手术治疗起铺垫作用，包括局部用药和全身用药两种类型。

轻者可予以耳道局部用药。先用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可用抗生素局部滴耳。目前，局部滴耳使用较多的抗生素有氧氟沙星滴耳液、诺氟沙星滴耳液、利福平滴耳液、复方氯霉素滴耳液等。

氨基糖苷类药物具有不可逆性的耳毒性，部分患者使用可出现永久性听力下降等症状。因此，许多国家已将此类药物列为治疗中耳炎的禁用药。若患者合并全身症状，须口服或静脉应用抗生素。

手术治疗

慢性化脓性中耳炎除耳流脓、听力下降等症状外，还可出现颅外及颅内并发症（如外周性面瘫、迷路炎、硬脑膜外脓肿、耳源性脑膜炎及脑脓肿等），危及患者的生命。手术治疗是慢性化脓性中耳炎的主要治疗手段，包括单纯乳突根治术、乳突根治加鼓室成形术以及鼓室成形术。