病历摘要　　　
       患者男性，49岁，因“鼻塞、发热、流脓涕5个月，听力下降伴流泪2个月”入院。
       患者5个月前无明显诱因出现夜间鼻塞，自觉乏力及发热(未测体温)，不伴流涕。青霉素治疗后症状无改善。4个月来上述症状加重，夜间低热37℃～38℃，并有明显鼻塞、流黄脓涕。当地医院诊为“鼻炎”，用抗生素鼻腔冲洗效果不佳。2个月来出现午后高热，体温最高达40.1℃，伴明显畏寒、寒颤、鼻塞、流脓涕及流泪；鼻塞严重时出现明显听力下降，右侧为重。1个月前在外院CT示：双侧筛窦炎；诊断为“发热待查，鼻窦炎”，予头孢西丁治疗后病人鼻涕略稀薄。2周前在外院局麻下行“鼻中膈偏曲矫正术、双筛窦开放术”。术中见鼻中隔后部及鼻甲黏膜呈苍白色，擦之呈豆腐渣样，咬除筛骨垂直板、梨骨及突出的上颌窦鼻嵴，未行病理活检。术前抗炎治疗时体温一度平稳1周，术后再次出现发热(37℃～39℃)、流涕及口腔巨大痛性溃疡，听力下降及流泪症状加重。为进一步治疗来我院。病人自发病以来乏力、食欲下降，体重下降15kg，尿、便正常。既往体健，无鼻窦炎史。有吸烟史20年，已戒烟6年。
       入院查体 T36.7℃，皮肤、黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。流泪，双耳听力粗测降低，右侧明显；鼻无压痛，乳突及双额窦、筛窦区无压痛，左上颌窦轻压痛。软腭处充血，可见2个直径约1cm浅溃疡，底覆白苔，边境清晰，无明显隆起，有触痛。余(-)。
       入院诊断 发热、鼻塞、流脓涕原因待查，Wegener肉芽肿可能性大
       分析讨论
       该病例特点包括：(1)中年男性，慢性病程。(2)主要表现为发热、流涕、听力下降、口腔溃疡；左上颌窦压痛。(3)否认鼻衄、倒吸涕带血。颈深淋巴结不大，无脑膜刺激征。(4)外院CT示：左上颌窦炎症。
       首先考虑鼻窦炎。鼻窦炎有头痛、低热、与体位相关脓涕。常见病原为病毒、G+球菌、G-杆菌及真菌。病毒感染往往呈自限性，细菌感染一般抗生素治疗有效，均不支持。患者在外院行鼻腔手术时曾见豆渣样改变，应考虑真菌感染的可能，当深部侵袭性真菌感染时，可有中度发热，WBC升高，严重时可有骨质破坏，甚至形成颅内感染。但该患者一般情况好，有高热，无头痛、低热及与体位相关脓涕、WBC不高，不支持此诊断。
       其次考虑Wegener肉芽肿，该病可有鼻梁塌陷，骨质破坏造成脑膜炎。主要侵袭呼吸道(肺)及肾脏，早期或轻型病例可以只侵犯上呼吸道，多数有胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体(c-ANCA)阳性，确诊需依靠病理。目前患者一般情况好，有鼻腔、口腔、听力改变，可做鼻咽内镜行鼻中隔活检及病原培养及涂片以明确诊断。尚需要除外鼻咽癌，但该患者无倒吸涕带血，颈深淋巴结不大，CT无异常提示，并且患者所处地区为非鼻咽癌高发区，目前尚无诊断该病的证据，需通过鼻中隔活检除外。
       为进一步明确诊断，需行尿常规、免疫学指标、ANCA、头颅MRI、胸腹CT及鼻咽内镜行鼻中隔活检、病原培养及涂片等项检查。
       入院后观察患者热型为弛张热(36℃～40℃)，用非类固醇类抗炎药(NSAIDs)可缓解，患者体温高时鼻塞严重，双耳听力明显下降。
       入院后检查 血、尿、便常规正常，肝肾功能正常，ANCA(-)。口咽溃疡病原培养及涂片(-)。
       胸部CT：右上肺、左下肺背段片状影，考虑炎性病变，肺结核不除外。头颅磁共振成像(MRI)：(1)双额叶、左顶叶数个点状长T2信号，符合缺血改变；(2)上颌窦、筛窦炎，双侧中耳乳突炎；余未见明显异常。副鼻窦CT：上颌窦、筛窦炎，未见明显骨质破坏。鼻窥镜：双鼻黏膜糜烂，鼻咽部结构不清，黏膜不光滑，部分糜烂，下咽分泌物多，会厌、梨状窝(-)，双声带活动好。软腭水肿，右侧有溃疡形成，触硬(图1)。考虑鼻咽病变性质相同，鼻腔狭窄，鼻窥镜仅可勉强通过，遂于右咽部溃疡边缘取4块组织送检病理。病理回报：鳞状上皮黏膜重度急、慢性炎症，伴大片坏死及肉芽组织形成，未见明确上皮样肉芽肿或小血管炎。

       按照耳鼻喉科意见给予病人阿莫西林/克拉维酸钾(力百汀)1.2 g每8小时1次抗炎治疗，效果欠佳，患者发热同前；入院10天后口腔溃疡较前明显深大，单个直径约1.3 cm，哑铃样融合，溃疡周边红肿、硬。重复ANCA(-)，蛋白电泳、免疫电泳、胃镜、骨穿、腰穿、口咽溃疡病原培养及涂片无明显阳性发现。
       Wegener肉芽肿是一个排除性诊断，需要排除感染及肿瘤，其相关抗体为ANCA，ANCA阳性率很高(80%阳性)，往往有多系统(上呼吸道、肺、肾)血管炎改变，即所谓“三联征”。该患者仅有“一联”，除鼻咽部症状外，无其他系统改变，且多次ANCA(-)，病理回报也不支持Wegener肉芽肿。病人口腔溃疡深大，苔污，鼻窦病变重，Wegener肉芽肿诊断较困难。口腔溃疡还要想到白塞病(Behcet disease)，但该患者无反复口腔、外阴多发溃疡及相关证据，暂不考虑。目前病人副鼻窦区无骨破坏，结合其影像学检查，耳鼻喉科认为：鼻咽部肿胀引起鼻窦引流不畅，导致副鼻窦炎。但是如为鼻咽部感染性疾病，应有颈部淋巴结肿痛，而该患者没有。
       另外需要考虑中线坏死性肉芽肿，目前患者发热明显，消瘦，恶性病可能性大，特别是淋巴瘤。需要进一步查蛋白电泳、免疫电泳、胃镜、骨穿、腰穿、口咽溃疡病原培养及涂片检查。特别是要重复鼻窦部活检。
       诊断：鼻非霍奇金恶性淋巴瘤(T细胞性)。
       鼻腔病理回报 符合非霍奇金恶性淋巴瘤(T细胞性)；免疫组化:CD3(+),UCHL-1(+),CD20(-),NK-1(-) ,AE1/AE3(-)。诊断：鼻非霍奇金恶性淋巴瘤(T细胞性)。予CHOP方案化疗(环磷酰胺，多柔比星，长春地辛，泼尼松)2次。病人鼻塞、流涕症状明显缓解，仍有口腔溃疡，较前略小，上有脓性分泌物。第二次化疗后病人体温正常，症状缓解出院，院外随诊。
       回顾病史，鼻咽部T细胞淋巴瘤多见，与鼻咽癌病理鉴别有时较难，活检需深。CT所示双肺病变要考虑淋巴细胞性肺炎的可能。可于化疗后复查胸片，如消失，应考虑为淋巴瘤所致。
       点 评 本例涉及口咽部软腭深大溃疡的鉴别诊断，常见的病因是Wegener肉芽肿、恶性淋巴瘤(非霍奇金恶性淋巴瘤)。在Wegener肉芽肿诊断依据不充分，怀疑恶性病变的情况下，重复活检至关重要。